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不在全國緊密型縣域醫(yī)共體建設試點之列的東臺市，為何讓國家衛(wèi)健委在這座小城連辦3期全國醫(yī)共體建設培訓會，吸引30個?。▍^(qū)、市）的3000多人前來考察學習？
每天有51班高鐵往返滬寧——對擁有這一便利的東臺人來說，“抬腿到大醫(yī)院看病”漸成就醫(yī)習慣。隨著長三角異地就醫(yī)直接結算政策出臺，近幾年，東臺每年有近五分之一患者選擇異地就醫(yī)（鹽城市以外），每年有三分之一以上醫(yī)保資金流向省內外大醫(yī)院，異地就醫(yī)人數(shù)和金額均居鹽城市之首。長三角醫(yī)保服務一體化以來，東臺率先面臨醫(yī)保資金兜不住底的風險，以致雖然醫(yī)療基礎較好，仍沒能于2019年入選全國567個緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點縣（市、區(qū)）名單。
市內提級看病、市外異地就醫(yī)，醫(yī)保資金入不敷出
東臺是重度老齡化城市，去年60歲以上人口占比達38.7%。一方面是老年人就醫(yī)剛需持續(xù)擴大，另一方面是青壯年參保人數(shù)持續(xù)減少，最近10年，全市累計參保人數(shù)減少10.1萬人，醫(yī)?；痖L期緊巴巴。
在經(jīng)濟較富裕、有“金東臺”之稱的這座城，居民又有“提級看病”習慣，而每提一級，醫(yī)保支出就要增加10%—30%。以2022年為例，全市常住人口88.6萬，異地就醫(yī)16.52萬人次，占比18.65%，居鹽城市第一；每年不少于6.8億元醫(yī)保基金流向上海、南京等地大醫(yī)院，約占醫(yī)?；鹂傤~的35%，也位列鹽城市第一。
“再不做強本地醫(yī)療機構，聽任病人‘就高不就低’看病，不僅病人流失，醫(yī)保資金也將被掏空?！睎|臺市委書記商建明說。市委、市政府下定決心：加快醫(yī)共體建設，通過市級優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，帶動基層醫(yī)療能力提升，把不該上行和轉診的病人留下來，做到“小病不出村，大病不出市，疑難病才外轉”。
東臺醫(yī)共體構架，可能是全國“獨一份”。全市2所牽頭醫(yī)院、24個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、341個村衛(wèi)生室歸成一個醫(yī)共體，作為“龍頭”的東臺市人民醫(yī)院和東臺市中醫(yī)院各管理一個健康片區(qū)，全市形成一張“醫(yī)療網(wǎng)”。網(wǎng)的“繩頭”不由衛(wèi)健或醫(yī)保部門牽，而是由市委書記和市長作為“雙召集人”，每季度調度一次。日常運行，由新成立的獨立事業(yè)法人——醫(yī)共體運營發(fā)展中心負責。
“這是全國首個實體化運營的醫(yī)共體?！睎|臺市衛(wèi)健委主任崔海說，醫(yī)共體內，實行人員、財務、藥耗、質量、信息、醫(yī)保 “六統(tǒng)籌”。關鍵是，改變了以往對醫(yī)院的考核方式和醫(yī)保支付方式。
牽頭醫(yī)院把醫(yī)生與病人往“下”趕，扶持基層分級診療，各看各的病
以前，村衛(wèi)生室門可羅雀，鎮(zhèn)衛(wèi)生院下午就可“打烊”，病人都往市級醫(yī)院跑；市級醫(yī)院雖人滿為患，但也“偷著樂”。如今成立醫(yī)共體，重點考核分級診療，牽頭醫(yī)院就坐不住了——如果自己不看大病看小病，醫(yī)保部門要扣醫(yī)院的錢；鎮(zhèn)村就診率低，也要扣醫(yī)院的錢。這就倒逼他們收縮“營收”，騰出精力幫助基層做強醫(yī)療，加速分級診療，也為自己減負。
兩家牽頭醫(yī)院一合計，組織“百名專家走基層”，安排100名有中級以上職稱的醫(yī)師，每月抽出4天到24家鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診；鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排100名骨干醫(yī)生，每月4天到村衛(wèi)生室坐診。既送醫(yī)上門，又手把手教基層醫(yī)生看病，吸引原來“小病大看”的患者陸續(xù)回歸，醫(yī)保費隨之下降。
唐洋中心衛(wèi)生院幾年前購置了胃腸鏡設備，可工作人員只會做檢查，不會做胃腸鏡手術。2021年開始，東臺市人民醫(yī)院內鏡中心副主任趙昌杰每周來坐診帶教，培養(yǎng)做手術的新人。去年，該院獨立完成1169例胃腸鏡檢查和內窺鏡息肉切除術，數(shù)量居全市衛(wèi)生院之首。
牽頭醫(yī)院實力越強，對基層醫(yī)療輻射帶動能力就越強，醫(yī)共體底座就越牢。東臺市委、市政府重點扶持市人民醫(yī)院創(chuàng)成三甲綜合醫(yī)院、市中醫(yī)院創(chuàng)建三甲中醫(yī)院，并下達?？钪С謨杉覡款^醫(yī)院與全國64家大醫(yī)院共建，成立2個名院分中心、60個名醫(yī)工作室，創(chuàng)成省、市重點?？疲▽W科）44個，省、市基層特色科室59個。通過“靠大靠外”，提高牽頭醫(yī)院品牌影響力。
“我們分流小手術，主攻心臟大血管、造血干細胞移植等大手術，以增強患者對本地醫(yī)院的信心。”東臺市人民醫(yī)院黨委書記楊愛兵說，醫(yī)院追求高質量手術率，手術目錄數(shù)從405個增加到979個，CMI值（即病例組合指數(shù)，反映醫(yī)療服務整體技術難度）從0.95提高到1.05。其中，三級手術占比76%，四級手術占比20%，在全省縣級醫(yī)院中遙遙領先。
“醫(yī)院眼科獲批國家中醫(yī)優(yōu)勢專科建設單位，三、四級手術占比分別達到65%和15%?！睎|臺市中醫(yī)院黨委書記周曉祥說，中西醫(yī)結合診療在醫(yī)共體中的優(yōu)勢愈加凸顯。
“醫(yī)保撥付方式改革是‘指揮棒’?！睎|臺市醫(yī)保局局長沈旭東說，以往醫(yī)?；鸱謩e撥給幾十家醫(yī)院，每家超一點，全市就會形成“大窟窿”?，F(xiàn)在，所有醫(yī)保資金預算到醫(yī)共體，再考核分配到牽頭醫(yī)院，實行總額包干、結余留用、超支不補，大家自覺重視醫(yī)療成本控制。
市醫(yī)院“十大共享中心”下沉，打造市域“沒有圍墻的三甲醫(yī)院”，靠過硬服務留病人
專家坐診，可助力解決基層一時的問題。如何讓患者長期享受高質量醫(yī)療服務？東臺在市人民醫(yī)院建立醫(yī)共體“十大共享中心”，實現(xiàn)患者村鎮(zhèn)掛號、市里診療。
這可能是全國規(guī)模最大的醫(yī)共體“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。目前在東臺，集中審方中心、遠程會診中心、藥物配供中心和網(wǎng)絡心電中心這四大中心直聯(lián)到村，影像云診中心、區(qū)域檢驗中心和消毒供應中心三大中心直聯(lián)到鎮(zhèn)，相當于市醫(yī)院設到了鎮(zhèn)村，在全市建設一所“沒有圍墻的三甲醫(yī)院”。
急性心梗急救黃金期僅兩小時，農(nóng)村患者死亡率連續(xù)12年超城市。在東臺市人民醫(yī)院指導下，安豐鎮(zhèn)紅安村衛(wèi)生室一年發(fā)現(xiàn)并成功救治了兩名心梗病人。
79歲的陳德書感覺胸悶，從富安鎮(zhèn)久勝村趕到附近的安豐鎮(zhèn)紅安村衛(wèi)生室求診。見陳德書滿頭大汗、呼吸困難，村醫(yī)陳明江當即對他進行心電圖檢查，信息同步傳輸?shù)桨藏S中心衛(wèi)生院?！癝T段抬高，有心?？赡?。”衛(wèi)生院值班醫(yī)生指導陳明江撥打120，將患者送市人民醫(yī)院搶救，同時向市人民醫(yī)院網(wǎng)絡心電中心求助。10分鐘后，陳德書被抬進救護車，市人民醫(yī)院急診科負責人陸志遠、心內科主任徐時平通過120智慧急救中心可視化系統(tǒng)，與120隨車醫(yī)師王鳴持續(xù)溝通，商定前后方搶救方案。30分鐘后，陳德書被直接送進市人民醫(yī)院手術室，置入冠脈支架后轉危為安?！叭绻皇谴遽t(yī)第一時間發(fā)現(xiàn)、市鎮(zhèn)村三級醫(yī)生聯(lián)動，我的老命不保?！标惖聲惶崞疬@事就感嘆。
有的基層醫(yī)生缺少精準治療經(jīng)驗，往往大處方、多開藥，而“看病貴”也是造成病人流失原因之一。如今集中審方中心覆蓋全市所有醫(yī)療機構，包括村醫(yī)在內，全市2496名醫(yī)生每天開出的1.3萬張?zhí)幏剑枷冉?jīng)該中心電子審核。合規(guī)處方自動通過，存疑處方將被攔截，由藥師人工判斷，再進入收費環(huán)節(jié)，從而保證每張?zhí)幏讲欢嚅_、無錯方。
12月中旬，記者在新街鎮(zhèn)郝苴村衛(wèi)生室遇到56歲的患者陳月平。她咳個不停，感覺胸悶，村醫(yī)許燦銀診斷為“上呼吸道感染、急性支氣管炎”，給她開具硫酸慶大霉素注射液與地塞米松磷酸鈉注射液混合使用處方。沒承想，處方被集中審方中心駁回，提示“兩種藥物應分開注射”。許燦銀連忙修改處方再提交，系統(tǒng)瞬間通過。
“以前，群眾到醫(yī)院常常是一袋袋往家?guī)帲兂梢缓泻?，現(xiàn)在有的是一片片了?！贝藓Ｕf，“十大中心”年均服務25萬人次，累計節(jié)約患者往返就醫(yī)費用超億元。其中，集中審方中心每年核減“大處方”4000多萬元。醫(yī)生處方合格率從2021年的58.6%提高到去年的96.3%，抗菌藥物處方比例從2021年的24.5%下降到去年的14.7%?！懊看螌彿?，也是帶教，如今鎮(zhèn)村醫(yī)生診療水平突飛猛進?！?/p>
隨著基層首診人員增多，近兩年，東臺基層醫(yī)療機構住院人次占比提升4個百分點，一、二級手術占比提升3個百分點，醫(yī)保資金使用占比增加4個百分點。今年，市域就診量可提高到92%，基層診療量可提高到75%，均超過全省乃至全國平均水平。
用藥精準，醫(yī)保支出隨之下降。2022年，東臺市患者住院次均藥品費用2212.12元，去年為1801.34元，下降18.6%。藥占比也從2021年的37.68%下降到去年的31.12%。
每年165位外地名醫(yī)來東臺坐診或手術，為確需異地就醫(yī)者排憂節(jié)支，助力構建跨區(qū)域醫(yī)共體
東臺每年撥3000萬元?？?，用于邀請全國165位專家（首批）輪流到牽頭醫(yī)院坐診和手術，年均超1000人次，最大程度減少患者異地就醫(yī)頻次。
54歲的程祥遭遇車禍，被送到東臺市人民醫(yī)院搶救，診斷為主動脈夾層（Stanford A型），這種疾病死亡率高達90%。程祥家人擔心市醫(yī)院做不了這個大手術，想轉院?！稗D院來不及，聯(lián)系省人民醫(yī)院心臟大血管專家趕來東臺手術，可不可以？”胸心外科主任胡青問。程祥家人同意了。于是，兩個醫(yī)療團隊開展了長達7個小時的“主動脈全弓置換+象鼻支架手術”，這也是該院首例主動脈夾層全弓置換術。33天后，程祥康復出院。
“市里建立異地就醫(yī)信息反饋平臺，一旦有異地就醫(yī)患者在平臺備案，市醫(yī)保中心即將相關信息反饋到醫(yī)院?！睎|臺市人民醫(yī)院健康隨訪中心崔俊麗告訴記者，接到反饋后，會立即電話聯(lián)系患者，征詢是否愿意由院方邀請外地專家來東臺會診或手術；如果對方不愿意，他們也主動提供外地醫(yī)院相關信息，免費幫助對接專家，主動承接術后康復等，為確需異地就醫(yī)者提供延伸服務。
“近3年來，全市異地就醫(yī)費用每年以8%的速度下降。特別是在異地就醫(yī)患者人數(shù)猛增等背景下，去年東臺職工醫(yī)保首次實現(xiàn)年度結余，居民醫(yī)保首次實現(xiàn)緊平衡、不透支?！鄙蛐駯|欣喜地告訴記者。
基層服務能力強了，自然吸引更多患者就醫(yī)，醫(yī)護人員收入也顯著提升。比如，村醫(yī)年均收入從2021年的7.5萬元，漲到去年的9.5萬元。鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師年均收入從2021年的13.5萬元，漲到去年的17.5萬元；副主任醫(yī)師年均收入從2021年的20萬元，漲到去年的26萬元。醫(yī)護人員普遍安心待在基層，醫(yī)患關系也顯著改善。
今年2月，國家衛(wèi)健委主要負責人考察東臺醫(yī)共體給予高度評價。3月至5月，國家衛(wèi)健委在東臺連辦3期全國醫(yī)共體建設培訓會。至今，全國30個?。▍^(qū)、市）累計3000多名衛(wèi)健、醫(yī)保、財政等部門人員赴東臺考察學習。
“鹽城市委、市政府積極推廣東臺醫(yī)共體建設經(jīng)驗，并于4月印發(fā)《推進緊密型縣域數(shù)字化醫(yī)共體高質量發(fā)展三年行動方案》，要求今年內完成本地醫(yī)共體組建方案，明年推開，2026年實現(xiàn)緊密型縣域數(shù)字化醫(yī)共體全覆蓋?！丙}城市副市長李蘭翔說。
新華日報·交匯點記者 林培 楊昉
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